Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по назначению,
перерасчету и выплате ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей)________________________________________________________

                           (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _______________ выдан ___________________________

год рождения _____________________, телефон _____________________________

                             Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                  (вид пенсии)

ежемесячную  доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного

округа "О государственных должностях Ямало-Ненецкого автономного округа".

     Пенсию получаю в __________________________ с _____________________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы   субъекта   Российской   Федерации  или  муниципальной  должности

муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  департамент  по  труду  и  социальной  защите

населения   Ямало-Ненецкого  автономного  округа  о  замещении  указанных

должностей,  об  обстоятельствах,  влекущих изменение размеров доплаты, а

также  о  приостановлении либо прекращении ее выплаты в течение 10 дней с

даты наступления указанных обстоятельств.

     С  прилагаемой справкой о размере месячного денежного вознаграждения

лица,  замещавшего  государственную должность Ямало-Ненецкого автономного

округа ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять ____________

________________________________________________________________________.

                     (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                                    /-----------------------------------\

                                    |    |       |      |               |

                                    |-------------------+---------------|

                                    |       Дата        |    Подпись    |

                                    |                   |   заявителя   |

                                    \-----------------------------------/

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста