Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по установлению,
перерасчёту и выплате ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии депутатам
Государственной Думы Ямало-Ненецкого
автономного округа, прекратившим
депутатские полномочия

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения Ямало-Ненецкого автономного

                               округа

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) ________________________________________________________

                            (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _______________ выдан ___________________________

год рождения ____________________, телефон ______________________________

                               Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                 (вид пенсии)

ежемесячную доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого  автономного

округа   "О   статусе   депутата   Государственной  Думы  Ямало-Ненецкого

автономного округа".

     Пенсию получаю в _______________________ с ________________________.

     Обязуюсь  сообщать  в  департамент  по  труду  и  социальной  защите

населения  автономного  округа  об  обстоятельствах,  влекущих  изменение

размеров доплаты, а также о приостановлении либо прекращении ее выплаты в

течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

     С прилагаемой справкой о размере месячного денежного  вознаграждения

ознакомлен(-а) и согласен(-а).

     Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять ____________

________________________________________________________________________.

                   (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                             /------------------------------------------\

                             |     |       |      |                     |

                             |--------------------+---------------------|

                             |        Дата        |  Подпись заявителя  |

                             \------------------------------------------/

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста