Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
предоставления государственной услуги
по выплате персональной надбавки
к пенсии государственным служащим
Ямало-Ненецкогоавтономного округа

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения Ямало-Ненецкого автономного

                               округа

от ______________________________________________________________________

проживающего (ей) _______________________________________________________

                             (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _______________ выдан ___________________________

год рождения _______________________, телефон ___________________________

                               Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                 (вид пенсии)

персональную   надбавку  в   соответствии   с   Законом   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  "О персональной надбавке  к  государственной  пенсии

государственным служащим Ямало-Ненецкого автономного округа".

     Пенсию получаю в __________________________ с _____________________.

     Обязуюсь   сообщать   в   департамент   по труду и социальной защите

населения Ямало-Ненецкого автономного округа об обстоятельствах, влекущих

изменение размера персональной надбавки к пенсии в течение 10 дней с даты

наступления указанных обстоятельств.

     Персональную надбавку к пенсии прошу перечислять ___________________

________________________________________________________________________.

                    (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                               /----------------------------------------\

                               |    |       |      |                    |

                               |-------------------+--------------------|

                               |       Дата        | Подпись заявителя  |

                               \----------------------------------------/

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста