Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного
округа предоставления
государственной услуги
по установлению, перерасчёту
и выплате ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, замещавшим
должности в органах
государственной власти
и управления в Ямало-Ненецком
автономном округе

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _________________ выдан _________________________

год рождения __________________, телефон ________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа "О

доплате  в  государственной пенсии лицам,  замещавшим должности в органах

государственной власти и  управления Ямало-Ненецкого автономного  округа"

прошу  установить  мне  ежемесячную доплату к  пенсии  и  перечислять  её

________________________________________________________________________.

                  (N счёта и наименование кредитного учреждения)

     Пенсию _____________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

с _____________________.

     Мне  известно, что в случае замещения мною государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  государственной  должности   федеральной  гражданской службы,

государственной   должности   гражданской  службы   субъекта   Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности,  муниципальной  должности

муниципальной  службы, а также в случае избрания  на выборную должность в

органы  государственной  власти  Российской  Федерации  и (или)  субъекта

Российской Федерации выплата доплаты приостанавливается.

     Мне  известно,  что  при   назначении  мне  пенсии  за выслугу  лет,

ежемесячного  пожизненного содержания или установлении иного пожизненного

ежемесячного материального обеспечения выплата доплаты прекращается.

     Обязуюсь  в  10-дневный  срок  сообщить  в  департамент  по  труду и

социальной  защите  населения автономного округа о  наступлении указанных

обстоятельств.

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                                /---------------------------------------\

                                |      |      |      |                  |

                                |--------------------+------------------|

                                |        Дата        | Подпись заявителя|

                                \---------------------------------------/

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста