Приложение. Анкета "Социальный паспорт семьи"

Приложение
к Положению
о социальной паспортизации семей
в Ямало-Ненецком
автономном округе

                                Анкета

                      "Социальный паспорт семьи"

                  Часть I. Общие сведения о семье

     1. Адрес постоянного или временного проживания семьи:

город (село)__________________________________улица_____________________

дом_________________________квартира_________________телефон____________

Количество проживающих__________________________________________________

     2. Характеристика семьи по ее составу

        (выбрать и отметить 1 вариант ответа)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Полная семья, один - два ребенка
Полная семья, многодетная
Многопоколенная
Разведенная мать (отец), многодетная
Разведенная мать (отец), один - два ребенка
Одинокая мать (отец), многодетная
Одинокая мать (отец), один - два ребенка
Семья без детей
Вдова (вдовец), один - два ребенка
Вдова (вдовец), многодетная

      3. Категории семьи

         (выбрать и отметить любое количество вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Молодая семья с детьми
Молодая семья без детей
Молодая семья с несовершеннолетними родителями
Молодая семья с родителями-студентами
Супружеская пара пенсионеров
Семья, в которой родители и дети-инвалиды
Семья с одним ребенком-инвалидом
Семья с одним родителем-инвалидом
Семья с родителями-инвалидами
Семья с двумя и более детьми-инвалидами
Семья, воспитывающая приемного ребенка
Семья, воспитывающая опекаемого ребенка
Семья, воспитывающая усыновленного ребенка
Семья, воспитывающая усыновленного и опекаемого ребенка
Семья, воспитывающая усыновленного и приемного ребенка
Семья, воспитывающая приемного и опекаемого ребенка
Семья из числа коренных малочисленных народов Севера
Малоимущая семья
Семья, находящаяся в социально опасном положении
Семья беженцев (вынужденных переселенцев)

     4. Виды занимаемого жилья

        (выбрать и отметить 1 вариант ответа)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Арендуемое жилье
Коммунальная квартира
Общежитие
Отдельная квартира
Отдельный дом
Часть дома
Другое

     5. Источники доходов семьи

        (выбрать и отметить любое количество  вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Заработная плата
Компенсации
Пенсия
Подсобное хозяйство
Предпринимательская деятельность
Стипендия
Другое

     6. Виды потребительских расходов семьи

        (указать процентное соотношение расходов)

Наименование	Доля в совокупном расходе, %
На оплату услуг
На покупку непродовольственных товаров
На погашение кредитных обязательств
На питание
На алкоголь
Другое

     7. Виды потребительских расходов семьи на оплату услуг

        (указать процентное соотношение расходов)

Наименование	Доля в совокупном расходе, %
На жилищно-коммунальные услуги, городской транспорт
На медицинские услуги
На обучение
На оплату услуг культурно-досуговых учреждений
На услуги по санаторно-курортному лечению, отдыху и оздоровлению
Другое

     8. Предметы длительного пользования (их наличие в семье)

        (выбрать и отметить любое количество  вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Велосипед
Видеокамера
Видеомагнитофон
Вязальная машина
Кухонный комбайн
Легковой автомобиль
Магнитофон
Микроволновая печь
Мопед
Морозильник
Мотоцикл
Музыкальный центр
Персональный компьютер
Посудомоечная машина
Скутер
Снегоход
Стиральная машина (автомат)
Телевизор
Холодильник
Швейная машина
Электропылесос

     9. Секции, кружки, посещаемые детьми

        (выбрать и отметить любое количество  вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Музыкальная школа (вокал)
Музыкальная школа (игра на музыкальных инструментах)
Музыкальная школа (хоровое пение)
Спортивная секция (индивидуальный вид спорта)
Спортивная секция (коллективный вид спорта)
Танцевальный кружок
Технический кружок
Художественный кружок (декоративно-прикладное искусство)
Художественный кружок (рисование)
Другое

     10. Отношение семьи к увеличению количества детей в семье

         (выбрать и отметить любое количество  вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Планируем взять ребенка на воспитание в семью
Планируем рождение собственных детей
Не планируем увеличение количества детей в семье

     11. Факторы, препятствующие реализации потребности в нескольких детях

         (выбрать и отметить любое количество вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Жилищные условия
Климатические условия проживания
Материальные трудности
Наличие малолетних детей (до 14 лет)
Недостаточное количество детских дошкольных учреждений
Неуверенность в завтрашнем дне
Проблемы трудоустройства родителей
Психологические проблемы в семье
Состояние здоровья другого члена семьи
Состояние здоровья матери
Состояние здоровья отца

     12. Основные проблемы в семье

         (выбрать и отметить любое количество вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Жилищные проблемы
Материальные трудности
Незанятость родителей и (или) других совершеннолетних членов семьи
Отсутствие детей
Проблема супружеских взаимоотношений
Проблемы детско-родительских взаимоотношений
Другое

      13. Виды потребностей в помощи, которую может оказать государство

          (выбрать и отметить любое количество вариантов ответов)

Наименование	Отметка о выборе варианта ответа
Социально-педагогическая
Социально-психологическая
Социально-экономическая
Социально-юридическая
Другая (указать, какая)

 Часть II. Сведения на члена семьи (заполняется на каждого члена семьи)

     1. Общие данные:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Образование	Сфера деятельности (выбрать из предложенных ниже вариантов и указать номер)

     2. Сфера деятельности

        (выбрать и отметить любое количество вариантов)

1.	Военнослужащий	16.	Промышленность (руководитель)
2.	Государственная служба (руководитель)	17.	Работник правоохранительных органов
3.	Государственная служба (специалист)	18.	Работник сельского хозяйства
4.	Здравоохранение (младший медицинский персонал)	19.	Связь (рабочий)
5.	Здравоохранение (руководитель)	20.	Связь (руководитель)
6.	Здравоохранение (специалист (врач))	21.	Сельское хозяйство
7.	Здравоохранение (средний медицинский персонал)	22.	Строительство (рабочий)
8.	ИГР (руководитель)	23.	Строительство (руководитель)
9.	ИТР (специалист)	24.	Студент(ка), учащийся
10.	Индивидуальное предпринимательство	25.	Сфера быта
11.	Культура	26.	Торговля
12.	Образование (преподаватель)	27.	Традиционные виды деятельности коренных малочисленных народов Севера
13.	Образование (руководитель)	28.	Транспорт (рабочий)
14.	Пенсионер	29.	Транспорт (руководитель)
15.	Промышленность (рабочий)	30.	Юриспруденция
		31.

     *  Все  сведения  о  семье  представлены для внесения в банк данных

"Социальный паспорт семьи" с моего согласия.

"______"___________200____год.__________________/______________________/

                                (подпись члена семьи, предоставившего

                                    сведения, расшифровка подписи)

                        ________________/______________________/ и т. д.

                         (подпись члена семьи, предоставившего

                            сведения, расшифровка подписи)

     * Заполняется каждым членом семьи, о ком внесены сведения.

     До достижения 14 лет письменное согласие за ребенка предоставляется

законными представителями - родителями, усыновителями или попечителями.