Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 18 мая 2012 г. N 384-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению
о предоставлении социальных
выплат на строительство
(приобретение) жилья гражданам,
проживающим в сельской местности,
в том числе молодым семьям
и молодым специалистам
(с изменениями от 18 мая 2012 г.)

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня _______________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

_______________________________________________ "___" _______________ г.,

в состав  участников мероприятий  по улучшению  жилищных условий граждан,

проживающих в  сельской  местности, в том числе молодых  семей и  молодых

специалистов,   в   рамках   реализации   федеральной  целевой  программы

"Социальное развитие села до 2013 года".

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

_________________________________________________________________________

     (строительство индивидуального жилого дома, приобретение жилого

_________________________________________________________________________

       помещения, участие в долевом строительстве многоквартирного

                         дома - нужное указать)

в _______________________________________________________________________

      (наименование поселения, в котором гражданин желает приобрести

_________________________________________________________________________

                      (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

     жена (муж) _________________________________________ _______________

                                (Ф.И.О.)                  (дата рождения)

     проживает по адресу _______________________________________________;

     дети: ______________________________________________ _______________

                                (Ф.И.О.)                  (дата рождения)

     проживает по адресу _______________________________________________;

     ____________________________________________________ _______________

                                (Ф.И.О.)                  (дата рождения)

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

     ____________________________________________________ ______________;

                  (Ф.И.О., степень родства)               (дата рождения)

     ____________________________________________________ ______________.

                  (Ф.И.О., степень родства)               (дата рождения)

     Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан(а) решением

________________________________________________________________________.

     (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

     С  условиями  участия  в  мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых  специалистов,  в рамках реализации федеральной целевой программы

"Социальное  развитие  села  до  2013  года"  ознакомлен(а) и обязуюсь их

выполнять.

     Даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных в целях участия в мероприятиях программы "Социальное

развитие  села  до  2013  года"  по  предоставлению социальных выплат для

приобретения   (строительства)  жилья  в  сельской  местности,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктами 1, 3, 4 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

                                                  (наименование органа

________________________________________________________________________,

местного самоуправления, органа исполнительной власти автономного округа)

для участия в указанной  программе, а  именно: фамилии,  имени, отчества;

даты  постановки на  учет граждан, имеющих  право на получение социальной

выплаты  в  рамках  программы "Социальное  развитие села  до  2013 года";

номера  моей   очередности.  Настоящее  согласие  дается   до   истечения

сроков    хранения    соответствующей    информации     или   документов,

содержащих   вышеуказанную   информацию,   определяемых   в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     <*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.

______________________________ _______________________ __________________

      (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)         (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

     1) _____________________________________________ __________________;

                      (Ф.И.О., подпись)                     (дата)

     2) _____________________________________________ __________________;

                      (Ф.И.О., подпись)                     (дата)

     3) _____________________________________________ __________________;

                      (Ф.И.О., подпись)                     (дата)

     4) _____________________________________________ __________________.

                      (Ф.И.О., подпись)                     (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________.

                    (наименование документа и его реквизиты)