Приложение N 1. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов для получения государственной поддержки

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования
Программы по государственной
поддержке инвестиционной
деятельности предприятий
и организаций на территории
Ямало-Ненецкого автономного
округа и мониторинга реализации
инвестиционных проектов,
включенных в Программу

                                Заявка

      на участие в отборе инвестиционных проектов для получения

                      государственной поддержки

1. Претендент (наименование) ____________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, ф.и.о., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, ф.и.о., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала ________________________________ тыс. руб.

7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

капитале ___________________________________________________________ (%).

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта __________________________________ тыс. руб.

11. Сроки реализации проекта  (начала реализации (строительства) объекта,

ввод объекта в эксплуатацию) _______________________________________ мес.

12. Запрашиваемая форма государственной поддержки _______________________

13. Объем государственной поддержки ___________________________ тыс. руб.

14. Срок окупаемости проекта _______________________________________ мес.

15. Чистый приведенный доход __________________________________ тыс. руб.

16. Бюджетный эффект __________________________________________ тыс. руб.

17. Социальный эффект ___________________________ созданных рабочих мест,

со средней зарплатой ___________________________________________________.

Подпись и печать руководителя организации

(должность, ф.и.о.)

Дата подачи заявки