Приложение N 3. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по бесплатной передаче в собственность
граждан РФ жилых помещений муниципального
жилищного фонда на территории муниципального
образования город Надым

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования город Надым

                                           от граждан:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ___________проживающих:  ЯНАО,

                                           город Надым, улица (проспект)

                                           ___________________________

                                           дом N _________ кв. N ________

                                           тел: _______(раб)________(дом)

Заявление

     Мы  нижеподписавшиеся,  ставим   в   известность,   что   право   на

приобретение в собственность  бесплатно  в  порядке  приватизации  жилого

помещения не  использовали  и  несем  ответственность  в  соответствии  с

действующим законодательством  за  достоверность  представленных  нами  в

данном заявлении сведений.

     Просим передать  в  собственность  занимаемую  квартиру  по  адресу:

Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица (проспект) __________

_____________ дом N __________________ квартира N _________________.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих службу в Российских Вооруженных силах или находящихся в командировке по брони	Родственные отношения	Процент долевого участия	Подписи совершеннолет- них членов семьи, подтверждающих вышеуказанную информацию и согласие на приватизацию

Заявление подписано в моем присутствии:              Вход N______________

__________________________________                 "____"________ 20__ г.

"_______"________________ 20 __года.

     Состав семьи_________________________________________ человек.

Ф.И.О.	Дата рожде- ния	Родствен- ные отношения к квартиро- съемщику	Данные паспорта			Дата регистра- ции (по паспорту)
			Серия	Номер	Кем и когда выдан

     Общая площадь квартиры ____________________________________ кв.м.

     Число комнат _______________________________________________

     Ордер или договор социального найма N __________от__________________

     выдан ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Особые сведения о жилом  помещении  (если  да,  указать  нормативные

     документы).

     1.   Служебная   площадь,   общежитие,   коммунальная   квартира   и

     т.д._________________(да, нет).

     2. Аварийное состояние, не отвечающее санитарно  -  гигиеническим  и

     противопожарным   нормам,   ветхое,         подлежит    капитальному

     ремонту

     ____________________________________(да, нет).

     За указание  неправильных  сведений,  подписавшие  заявление,  несут

     ответственность, установленную действующим законодательством.

     Генеральный директор МУП ПРЭП _______________  ___________________

     М.П.