Приложение N 3. Заявление на получение гранта

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 октября 2009 г. N 574-А настоящее Положение дополнено приложением N 3, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления

Приложение N 3
к Положению
о конкурсе
инновационных проектов

                                Заявление

                           на получение гранта

От ______________________________________________________________________

   (наименование победителя конкурса, организационно-правовая форма или

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей))

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Место государственной регистрации предпринимательской деятельности:

_________________________________________________________________________

         (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

     1. В соответствии  с  Положением о  конкурсе инновационных проектов,

утверждённым  постановлением  Администрации  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  от   18  июня  2009  года  N  337-А  (далее  -  Положение), прошу

предоставить грант в сумме _____________________________________  рублей

                                    (цифрами и прописью)

для целей: ______________________________________________________________

                   (указывается одна из нижеприведённых целей)

     а) на внедрение (реализацию) инновационного проекта ________________

___________________________________________________________ на территории

                (наименование  проекта)

Ямало-Ненецкого автономного округа;

     б) на  разработку  (доработку) проекта по инновационной  идеи_______

_________________________________________________________ (с условием его

                 (наименование  идеи)

адаптации для автономного округа).

     2. Срок   внедрения   (реализации)    инновационного    проекта/срок

разработки (доработки) проекта по инновационной идеи (нужное подчеркнуть)

_____________________________________ месяцев с момента получения гранта.

  (указывается количество месяцев)

     Примечание.

     В соответствии с пунктом 6.4 Положения срок  внедрения  (реализации)

инновационного  проекта  не  должен превышать  трёх  лет, срок разработки

(доработки)  проекта  по  инновационной  идеи  не должен превышать одного

года.

     3. Наличие  источников  внебюджетного   финансирования   работ    по

внедрению  (реализации)  инновационного проекта/по разработке (доработке)

проекта по инновационной идеи (нужное подчеркнуть): _____________________

_________________________________________________________________________

             (указывается один из нижеприведённых вариантов)

     а) существуют (указать объём финансирования);

     б) отсутствуют.

     4. Целевым индикативным показателем освоения гранта будет являться:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается показатель внедрения  (реализации)  инновационного  проекта,

разработки  (доработки)  проекта  инновационной идеи, который может  быть

подтверждён документально)

     5. В   качестве  подтверждения  достижения  целевого   индикативного

показателя освоения гранта по мере внедрения  инновационного  проекта  на

территории  Ямало-Ненецкого  автономного  округа/разработки   проекта  по

инновационной  идеи,  адаптированного  для  последующего   внедрения   на

территории  Ямало-Ненецкого  автономного округа (нужное подчеркнуть) мной

будут представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. В соответствии с условиями предоставления грантов, установленными

подпунктами 6.2.2 и 6.2.3 Положения обязуюсь в срок  до _________________

(указать  дату,  но  не  позже  10  декабря  текущего  года)  осуществить

государственную   регистрацию   обязуется   осуществить   государственную

регистрацию  юридического лица, относящегося к категории субъектов малого

или  среднего  предпринимательства  на  территории  автономного округа, и

представить документы, подтверждающие указанную регистрацию (данный пункт

заполняется  Соискателями  грантов, указанными в подпунктах 6.2.2 и 6.2.3

Положения).

     Опись прилагаемых документов на ____ листах.

     Подпись Соискателя грантов ________ /______________________________/

                                              (расшифровка подписи)

                                                 Печать юридического лица

                              Дата подачи заявления "__" _______20__ г.