Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4

     В __________________________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения органа

     ____________________________________________________________________

          государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                Справка

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

       государственного гражданского служащего Ямало-Ненецкого

                          автономного округа

           (утв. постановлением Администрации Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 23 июля 2009 г. N 407-А)

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (место службы и занимаемая должность)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчётный период с 1 января 20__ г. по

31  декабря   200_ г.  об   имуществе,   принадлежащем   мне   на   праве

собственности, о вкладах в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах

имущественного  характера  по  состоянию  на  конец отчётного периода (на

отчётную дату):

                    Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчётный период

_________________

     (1) Указываются  доходы  (включая  пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчётный период.

     (2) Доход, полученный в иностранной  валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                       2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(2): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_________________

     (1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование),

в  собственности  которых  находится имущество; для долевой собственности

указывается  доля государственного гражданского служащего Ямало-Ненецкого

автономного округа, который представляет сведения.

     (2) Указывается    вид    земельного   участка   (пая,  доли):   под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________

     (1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование),

в  собственности  которых находится  имущество; для долевой собственности

указывается  доля государственного гражданского служащего Ямало-Ненецкого

автономного округа, который представляет сведения.

 Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

                    и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счёта(1)	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счёте(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

     (1) Указываются вид счёта (депозитный, текущий, расчётный, ссудный и

другие) и валюта счёта.

     (2) Остаток  на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчётную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

     (1) Указываются  полное  или  сокращённое  официальное  наименование

организации  и  её   организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     (2) Уставный  капитал  указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчётную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчётную дату.

     (3) Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     (4) Указываются  основание  приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого   по   разделу 4  "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость   ценных  бумаг, включая   доли   участия   в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

________________________________________________________________________.

     (1) Указываются  все  ценные  бумаги по  видам (облигации, векселя и

другие), за  исключением  акций, указанных  в  подразделе  "Акции и  иное

участие в коммерческих организациях".

     (2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  её  нельзя  определить - исходя из

рыночной  стоимости  или   номинальной   стоимости).  Для   обязательств,

выраженных в  иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчётную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

      5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

     (1) Указываются по состоянию на отчётную дату.

     (2) Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются   основание    пользования   (договор,   фактическое

предоставление    и    другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

                      5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                  (подпись государственного служащего

                                   Ямало-Ненецкого автономного округа)

     ____________________________________________________________________

                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

     (1) Указываются  имеющиеся  на  отчётную  дату срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчётную дату.

     (2) Указывается существо обязательства (заём, кредит и другие).

     (3) Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     (4) Указываются  основание  возникновения  обязательства   (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     (5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

     (6) Указываются  годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.