Приложение N 2. Образец заявления об оформлении охранного обязательства на объект культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
службы по охране и использованию
объектов культурного наследия
Ямало-Ненецкого автономного
округа по исполнению государственной
функции "Оформление охранных
обязательств пользователя
и собственника объекта культурного
наследия регионального значения,
а также федерального значения
(по согласованию с федеральным
органом исполнительной власти,
осуществляющим функции по контролю
надзору в сфере массовых коммуникаций
и по охране культурного наследия)"

                          Образец заявления

 об оформлении охранного обязательства на объект культурного наследия

                            Руководителю службы по охране и использованию

                            объектов культурного наследия ЯНАО

                            _____________________________________________

                                        (ф.и.о. руководителя)

                            _____________________________________________

                                 (ф.и.о. заявителя или наименование

                                         юридического лица)

                            паспорт (для физических лиц) серия __________

                            N _______ ___________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                            место регистрации ___________________________

                            юридический   адрес,   банковские   реквизиты

                            (для   юридических   лиц   и   индивидуальных

                            предпринимателей)

                            _____________________________________________

                            в     лице     представителя     (в    случае

                            представительства)

                            ____________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

                            действующего на основании ___________________

                                                 (наименование документа,

                            _____________________________________________

                             подтверждающегося полномочия представителя,

                                       с указанием реквизитов)

                            контактный телефон __________________________

                              заявление.

     Прошу оформить охранное обязательство на ___________________________

_________________________________________________________________________

объект   культурного    наследия    (помещения    в    объекте),   объект

археологического наследия,  земельный участок  (участок водного объекта),

в  пределах  которого  располагается  объект  археологического  наследия)

(нужное указать).

     Адрес (местоположение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество

экземпляров).

     Согласен с отправкой охранного обязательства  (сообщения об отказе в

оформлении охранного обязательства) по почте.

____________________________  ______________  ___________________________

  (наименование должности       (подпись)        (расшифровка подписи)

  руководителя организации

   - для юридических лиц)

  М.П.

Дата и номер регистрации заявления

от ______________ N ______

     * Примечание:  заявление  оформляется  рукописным  или  машинописным

способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.