Приложение. Акт технического состояния объекта археологического наследия, земельного участка или участка водного объекта, в пределах которого располагается объект археологического наследия

Приложение
к охранному обязательству
от __________ _____ г. N _____

                                 Акт

 технического состояния объекта археологического наследия, земельного

       участка или участка водного объекта, в пределах которого

            располагается объект археологического наследия

Салехард                                          "____" ________20___ г.

     Госорган в лице ____________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

и Пользователь (Собственник) в лице

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

произвели осмотр состояния объекта  археологического наследия, земельного

участка  (водного объекта),  в  пределах  которого  располагается  объект

археологического наследия _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                (категория историко-культурного значения,

_____________________________________________________ (далее - Памятник).

 наименование, местонахождение, площадь территории)

     1. Исторические сведения:

     2. Территория Памятника:

     а) культурный слой:

     б) вал:

     в) ров:

     г) стены:

     д) канал:

     е) дамба:

     ж) рельеф (овраги, горки, террасы и т.д.):

     з) планировка:

     и) водная система и водные устройства:

     к) дороги:

Представитель Госоргана      ___________________ ________________________

                                  (подпись)              (ф.и.о.)

Представитель

Пользователя (Собственника)  ___________________ ________________________

                                  (подпись)              (ф.и.о.)