Приложение. Акт технического состояния объекта культурного наследия

Приложение
к охранному обязательству
от __________ _____ г. N _____

                                 Акт

         технического состояния объекта культурного наследия

г. Салехард                                    "____" __________ 20___ г.

     Госорган в лице __________________________________________________ и

                                    (должность, ф.и.о.)

Пользователь (Собственник) в лице _______________________________________

                                            (должность, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

произвели  осмотр  технического  состояния объекта  культурного  наследия

(далее - Памятник): _____________________________________________________

                            (историческое наименование, категория

_________________________________________________________________________

             историко-культурного значения, местонахождение)

     1. Исторические сведения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние    архитектурно-конструктивных   элементов    Памятника

в целом:

     а) основания:

     - основание фундамента:

     - фундамент:

     - цоколи:

     - отмостки:

     б) несущие конструкции:

     - стены:

     - колонны, столбы:

     в) перекрытия:

     - подвалов:

     - цокольного этажа:

     - межэтажные:

     - перемычки оконных и дверных проёмов:

     г) крыша:

     - стропила:

     - обрешётка:

     - кровля:

     д) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

     е) наружные водоотводные конструкции:

     - желоба;

     - трубы:

     - сливы:

     ж) фасады:<1>

     - облицовка стен:

     - окраска стен:

     - монументальная живопись:

     - лепнина:

     - декоративные элементы:

     - карнизы:

     - пилястры:

     - балконы, лоджии, крыльца:

     - окна:

     - двери:

     з) интерьеры:<2>

     - полы:

     - перекрытия (межэтажные, перемычки оконных и дверных проёмов):

     - стены (облицовка, окраска, их состояние, связи):

     - перегородки:

     - живопись (монументальная и станковая):

     - лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения:

     - карнизы:

     - лестницы:

     - двери:

     и) монументы:<3>

     - постамент:

     - скульптура:

     - обелиск:

     - колонна:

     к) инженерные коммуникации:<4>

     - электроснабжение:

     - отопление:

     - водопровод:

     - канализация:

     - охранная сигнализация:

     - оборудование ЛВС:

     л) территория памятника:<5>

     - поверхность:

     - культурный слой:

     - вал:

     - ров:

     - стены:

     - канал:

     - дамба:

     - сад (парк, двор):

     - ворота и ограда:

     3. Предметы      декоративно-прикладного     искусства,    живописи,

скульптуры:<6>.

     4. План выполнения работ:<7>

N п/п	Наименование работ	Сроки выполнения		Примечание
		начало	окончание

     Представитель Госоргана    _______________ _________________________

                                   (подпись)            (ф.и.о.)

     Представитель Пользователя

     (Собственника)             _______________ _________________________

                                   (подпись)            (ф.и.о.)

     <1> Если  описываемые  в  подпунктах "ж",  "з",  "и",  "л"  элементы

здания,  не  существовали  ранее,  в  тексте акта  технического состояния

Памятника  указывается:  "Отсутствует";  если описываемые элементы здания

существовал  ранее,  но  на  сегодняшний  день  утрачены,  в тексте  акта

технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

     <2> В тексте акта технического состояния Памятника точно указываются

помещения,  в  которых  находятся  элементы  интерьера,  перечисленные  в

подпункте "з".

     <3> В  тексте  акта  технического  состояния  Памятника  указывается

точное  место  расположения   каждого  из  монументов,   перечисленных  в

подпункте "и".

     <4> В  тексте   акта   технического  состояния  Памятника  в  случае

отсутствия элементов инженерных коммуникаций,  перечисленных  в подпункте

"к", указывается: "Не имеется".

     <5> В  тексте  акта  технического  состояния  Памятника  указывается

точное  место расположения  элементов  прилегающей  территории Памятника,

перечисленных в пункте "л".

     <6> При  отсутствии   предметов  декоративно-прикладного  искусства,

живописи,  скульптуры  в  тексте  акта  технического состояния  Памятника

указывается:  "Отсутствуют";  при  наличии - в тексте  акта  технического

состояния     Памятника    указывается,    что     перечень     предметов

декоративно-прикладного  искусства,  живописи  и скульптуры  определяется

описью, составляющей неотъемлемую часть охранного обязательства.

     <7> В случае если на дату  составления акта  технического  состояния

Памятник   находится   в  удовлетворительном  состоянии   и   отсутствует

необходимость  выполнения работ,   в  таблице   "План  выполнения  работ"

указывается:  "Выполнение  работ  на Памятнике  на дату составления  акта

технического состояния Памятника не требуется".