Приложение N 2. Форма личного заявления претендента на региональную премию

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 июня 2010 г. N 18-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Правилам
присуждения премий
для поддержки
талантливой молодёжи
и порядку их выплаты
в Ямало-Ненецком
автономном округе
(с изменениями от 10 июня 2010 г.)

                                Форма

         личного заявления претендента на региональную премию

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       И.К. Сидоровой

                                       Ф.И.О. ___________________________

                                       Адрес проживания: ________________

                                       __________________________________

                                         (индекс, район, город, улица,

                                                 дом, квартира)

                                       контактный телефон: ______________

                                       __________________________________

                                          (домашний, с указанием кода

                                                города, мобильный)

                              Заявление

     Прошу  денежное  вознаграждение,  присуждённое  мне  в  соответствии

с  постановлением  Администрации   Ямало-Ненецкого   автономного   округа

от ____________________________ 2009 года N_________, перечислить на счёт

N ____________________________________________________________ (20 цифр),

открытый в __________________________________________ банке города (села)

_________________________________________________________________________

                    (наименование населённого пункта)

БИК отделения банка ___________________________________________ (9 цифр),

ИНН отделения банка __________________________________________ (10 цифр),

кор/счёт отделения банка _____________________________________ (20 цифр),

расч.счёт отделения банка ____________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карточки _________________________________________________.

                                             Дата _______________________

                                             Подпись ____________________