Приложение N 2. Анкета многодетной матери для представления к награждению медалью "Материнская слава Ямала"

Приложение N 2

                                Анкета

      многодетной матери для представления к награждению медалью

                      "Материнская слава Ямала"

  (утв. постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа

                    от 9 октября 2009 г. N 122-ПГ)

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Время проживания в Ямало-Ненецком автономном округе __________________

6. Образование __________________________________________________________

Название учебного заведения	Специальность	Годы обучения

7. Выписка из трудовой книжки  (стаж работы  в  Ямало-Ненецком автономном

округе)

Дата поступления, ухода	Должность с указанием предприятия	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

8. Дети:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы, учёбы

9. Какими  наградами  награждена,   дата  награждения   (ордена,  медали,

почётные грамоты, благодарственные письма и др.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Характеристика  на представляемую к медали  "Материнская слава Ямала"

(с указанием конкретных заслуг в воспитании детей  и  сохранении семейных

ценностей).

Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации

_____________________________________________

                   (подпись)

_____________________________________________

            (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                   (глава муниципального образования)

     _____________________       ________________________________________

           (подпись)                       (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" ________________ 20___ г.