Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодёжи, приобретаемых за счёт средств окружного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 февраля 2011 г. N 86-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок
в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей и учащейся
молодежи, приобретаемых за счет
средств окружного бюджета
(с изменениями от 28 февраля 2011 г.)

                                       В ________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                         органа по месту жительства или

                                       __________________________________

                                       органа социальной защиты населения

                                           муниципального образования)

                                       от ______________________________,

                                                (ф.и.о. заявителя)

                                       проживающего по адресу ___________

                                                 (адрес места жительства)

                                       __________________________________

                                               (телефон для связи)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении путевки на отдых и оздоровление или путевки

        на санаторно-курортное лечение категории "Мать и дитя"

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

               наименование формы отдыха (детский оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь,

_________________________________________________________________________

и т.п.) и место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного

                       округа, юг Тюменской области)

для ____________________________________________________________________.

  (указывается ф.и.о., дата рождения ребенка, его категория (если есть))

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

___________________________                     _________________________

    (подпись заявителя)                                   (дата)

                                Расписка

                    о приёме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                               (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

      (дата и время приёма документов, номер записи в журнале регистрации

                                заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

_________________________________________________________     ___________

(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

   по месту жительства или органа социальной защиты

       населения муниципального образования)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

                    о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                   (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

      (дата и время приёма документов, номер записи в журнале регистрации

                                заявлений)

     от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

_________________________________________________________     ___________

(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

   по месту жительства или органа социальной защиты

       населения муниципального образования)