Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

Приложение N 4
к решению
Городской Думы
города Салехарда
от 27 ноября 2009 г. N 67

     В __________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения

                   органа местного самоуправления)

                               Справка

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                  характера муниципального служащего

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

     сообщаю сведения  о своих доходах  за отчетный   период  с  1 января

20__ г. по 31 декабря  20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на  праве

собственности,  о  вкладах в банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах

имущественного  характера  по состоянию на  конец  отчетного  периода (на

отчетную дату):

                   Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     <1> Указываются   доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <2> Доход, полученный в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится  имущество; для  долевой  собственности

указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

     <2> Указывается    вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под

индивидуальное   жилищное   строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в иностранной валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------

     <1> Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается  согласно  учредительным документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются основание приобретения  доли  участия (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого   по  разделу  4  "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость    ценных   бумаг,   включая доли   участия в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

--------------------------------

     <1> Указываются  все  ценные бумаги по  видам  (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных   в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2> Указывается общая стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости   их  приобретения  (а если   ее  нельзя определить - исходя из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление  и   другие),   а   также    реквизиты   (дата,     номер)

соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательст- ва<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательст- ва<5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                               (подпись муниципального служащего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

     <1> Указываются   имеющиеся   на отчетную дату срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4> Указываются  основание возникновения   обязательства   (договор,

передача   денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для   обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются  годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в    обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.