Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

Приложение N 5
к решению
городской Думы
города Салехарда
от 27 ноября 2009 г. N 67

     В __________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения

                   органа местного самоуправления)

                               Справка

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                     муниципального служащего<1>

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный  период  с 1 января  20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего) ____________________________________________

                           (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

несовершеннолетнего сына) _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе,

принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных

бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

--------------------------------

     <1> Сведения   представляются   отдельно   на супругу (супруга) и на

каждого  из   несовершеннолетних  детей муниципального служащего, который

представляет сведения.

                   Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

     <2> Доход, полученный в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

     <1> Указывается   вид  собственности   (индивидуальная,  общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых  находится  имущество; для  долевой собственности

указывается    доля   члена  семьи   муниципального  служащего,   который

представляет сведения.

     <2> Указывается    вид  земельного     участка  (пая,   доли):   под

индивидуальное жилищное строительство, дачный,   садовый,   приусадебный,

огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);    для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности   которых находится  имущество; для долевой собственности

указывается  доля  члена   семьи    муниципального   служащего,   который

представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------

     <1> Указываются   полное  или сокращенное  официальное  наименование

организации  и ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается  согласно  учредительным документам

организации  по состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия  выражается в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются основание  приобретения доли  участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого  по   разделу  4  "Сведения  о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли  участия в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

--------------------------------

     <1>  Указываются  все ценные бумаги  по видам  (облигации, векселя и

другие), за исключением акций,   указанных в подразделе   "Акции и   иное

участие в коммерческих организациях".

     <2>  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их  приобретения (а  если  ее  нельзя   определить - исходя  из

рыночной   стоимости или  номинальной   стоимости).   Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4> Указываются  основание   пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательст- ва<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательст- ва<5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                 (подпись муниципального служащего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

     <1> Указываются   имеющиеся   на отчетную дату срочные обязательства

финансового  характера  на   сумму,   превышающую   100-кратный    размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4> Указываются  основание   возникновения   обязательства (договор,

передача денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в   обеспечение    обязательства    имущество,    выданные в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.