Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке субсидирования
затрат субъектов малого
и среднего предпринимательства,
связанных с реализацией
программ по энергосбережению,
включая затраты на приобретение
и внедрение инновационных
технологий, оборудования
и материалов

                     На бланке юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

                             Заявление

     В  соответствии  с   Положением  о   порядке   субсидирования затрат

субъектов малого  и среднего предпринимательства, связанных с реализацией

программ по энергосбережению, включая затраты на приобретение и внедрение

инновационных технологий, оборудования и материалов, утвержденным _______

________________________________________________________________________,

  (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления)

прошу  предоставить  субсидию  на   компенсацию затрат субъектов малого и

среднего  предпринимательства,  связанных  с   реализацией   программ  по

энергосбережению:

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ее организационно-правовая форма или ф.и.о.

_________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя в дательном падеже)

_________________________________________________________________________

 место нахождения, (почтовый и юридический адрес (для юридического лица),

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства

_________________________________________________________________________

   (для физического лица - индивидуального предпринимателя), номер

                          контактного телефона

_________________________________________________________________________

    (банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика)

     Компенсации  подлежат фактически  произведенные затраты, связанные с

реализацией программы по энергосбережению, в сумме ______________________

_________________________________________________________________________

   сумма фактически произведенных субъектом затрат (цифрами и прописью)

Сообщаю сведения о:	%	Наименование участника (учредителя)
1) структуре уставного (складочного) капитала (паевого фонда) в разрезе долей в процентном отношении и его участников (для юридических лиц)		суммарная доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов
		доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства
2) средней численности работников за предшествующий календарный год	человек
3) выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год	рублей

Заявляю о том, что в отношении нас (меня), как субъекта хозяйственных правоотношений, нижеуказанные действия:

1) проведение ликвидации юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства
	проводится/не проводится
2) приостановление деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявления на предоставление субсидий
	приостановлена/не приостановлена

     Опись прилагаемых документов на ____ листах

     Подпись руководителя юридического лица/

     Индивидуального предпринимателя __________________/________________/

                                                      расшифровка подписи

                      Печать юридического лица

                      Дата подачи заявления "______" ____________ 2010 г.