Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район от 31 июля 2012 г. N 412 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к положению
"О порядке субсидирования уплаты
субъектом малого и среднего
предпринимательства первого
взноса при заключении договора
лизинга оборудования"
(с изменениями от 31 июля 2012 г.)

                      Анкета получателя поддержки

          I. Общая информация о субъекте малого или среднего

              предпринимательства - получателе поддержки

___________________________________________ _____________________________

 (полное наименование субъекта малого или     (дата оказания поддержки)

      среднего предпринимательства)

___________________________________________ _____________________________

       (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

___________________________________________ _____________________________

   (система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки,

         поддержки) тыс. руб.)

___________________________________________ _____________________________

 (субъект Российской Федерации, в котором    (основной вид деятельности

          оказана поддержка)                          по ОКВЭД)

                    II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

    III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

            и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта

        малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель

организации           /___________/_______________________/

(Должность)             (Подпись)   (Расшифровка подписи)

индивидуальный

предприниматель

                        М.П.