Приложение. Заявление на предоставление гранта на создание инновационной компании

Приложение
к Порядкупредоставления грантов
на создание
инновационной компании

                                       Директору департамента экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       629008, г. Салехард,

                                       просп. Молодёжи, д. 9,

                                       тел. (34922) 224-13, 245-07

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     на предоставление гранта на создание инновационной компании

     От _________________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Место государственной регистрации предпринимательской деятельности:

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона/факса: __________________________________

     Прошу предоставить грант в сумме ___________________________________

__________________________________________________________________ рублей

                       (цифрами и прописью)

для приобретения (внедрения) результатов интеллектуальной деятельности  в

рамках реализации инновационного проекта: _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование инновационного проекта, соответствующего

   данным, указанным субъектом в формах N 1 и N 2 к заявке о включении

     в реестр участников инновационной деятельности в Ямало-Ненецком

      автономном округе, утверждённых постановлением Администрации

     Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 мая 2010 года N 254-А)

     Средства гранта будут направлены на ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретное направление использования средств гранта

      (приобретение товаров, работ, оплата услуг и т.д. с указанием

    характеристик приобретаемых товаров (марка, тип, производитель),

                      объёмов услуг, видов работ))

     В рамках  реализуемого  (планируемого  к  реализации  инновационного

проекта), товары (работы, услуги и т.д.),  приобретаемые  за счёт средств

гранта, необходимы для __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается предназначение (роль, место) приобретаемых результатов

   интеллектуальной деятельности в реализации инновационного проекта)

     Срок внедрения (реализации) инновационного проекта _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается количество месяцев. Общий срок внедрения (реализации)

         инновационного проекта не должен превышать 36 месяцев)

месяцев с момента получения гранта.

     Обязуюсь  реализовать средства гранта на цели, указанные в настоящем

заявлении в срок до _____________________________________________________

         (указывается дата, месяц, год, но не позднее 1 ноября 2011 года)

     В  качестве  подтверждения  реализации   средств  гранта   на  цели,

указанные в настоящем заявлении, в срок до 1 ноября 2011 года  мной будут

представлены заверенные копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

(указываются наименования документов, подтверждающих целевое расходование

 средств гранта (договоры, счета-фактуры, накладные, платёжные поручения

            и другие документы первичного финансового учёта)

     За   счёт   собственных  (в т.ч.  заёмных)  средств  для  реализации

инновационного  проекта  мной будет  произведено  финансирование  в сумме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается сумма средств собственного участия в инновационном проекте

  на цели его реализации, в том числе приобретение материалов, средств

    производства, выплата заработной платы, налоги) за период с даты

      получения гранта до 1 ноября 2011 года. Сумма средств должна

         составлять не менее 10% от суммы запрашиваемого гранта)

     В  качестве подтверждения расходования собственных (в т.ч.  заёмных)

средств на реализацию инновационного проекта в срок до 1 ноября 2011 года

мной будут представлены заверенные копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются наименования документов, подтверждающих расходование

   собственных средств на реализацию инновационного проекта (договоры,

    счета-фактуры, накладные, платёжные поручения и другие документы

       первичного финансового учёта), которыми будет подтверждено

     финансовое участие субъекта в реализации инновационного проекта

          в сумме, не менее 10% от суммы запрашиваемого гранта)

     В  случае не выполнения в полном объёме  обязательств,  указанных  в

настоящем заявлении,  обязуюсь возвратить сумму гранта  в окружной бюджет

Ямало-Ненецкого автономного округа в срок до 1 декабря 2011 года.

     Заявляю о том,  что  в отношении меня,  как  субъекта  хозяйственных

правоотношений, нижеуказанные действия:

1) проведение ликвидации юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства
	проводится/не проводится
2) приостановление деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявления на предоставление субсидий
	приостановлена/не приостановлена

Прилагаемые документы на ____ листах.

Подпись руководителя субъекта   _______ /_______________________________/

                                              (расшифровка подписи)

                                М.П.

                          Дата подачи заявления "___" ___________ 2010 г.