Приложение N 3. Заявление о постановке на учет и включении в список очередности на получении места в МДОУ

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента образования Администрации
города Салехарда по предоставлению
муниципальной услуги "Определение
порядка комплектования муниципальных
дошкольных образовательных
учреждений города Салехарда"

                                        В муниципальную комиссию по

                                        распределению детей в МДОУ

                                        от заявителя_____________________

                                        (фамилия, имя отчество полностью)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Паспорт серия____________________

                                        N________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   поставить  на  учёт  в  очередь  на   получение   места  в   МДОУ

моего сына, мою дочь:

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя отчество полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) ____________________

_________________________________________________________________________

Прописан по адресу: _____________________________________________________

Проживают по адресу: ____________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя отчество полностью)

Место работы ____________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя отчество полностью)

Место работы: ___________________________________________________________

Старший ребёнок посещает ДОУ N __________________________________________

Предпочитаемые МДОУ______________________________________________________

Контактный телефон (домашний, рабочий)___________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Указать льготы: _________________________________________________________

При наличии льгот указать номера удостоверяющих документов_______________

_________________________________________________________________________

Согласен  (не согласен)   на  использование  обработку  и  хранение  моих

(нужное подчеркнуть)

персональных   данных   и   данных   моего   ребёнка,  в  соответствии  с

законодательством о персональных данных.

Дата ________________________                     Подпись________________