Приложение. Заявление о предоставлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение
к Порядку
предоставления
в 2011 году пособий
неработающим
пенсионерам
и инвалидам

                                  В ________________________________

                                    (наименование органа социальной

                                  __________________________________

                                            защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу _________________________________________________,

_______________________________________ телефон _________________________

паспорт: серия _________ N ___________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения __________.

     Прошу установить мне пособие неработающим  пенсионерам и инвалидам и

перечислять его ________________________________________________________.

                             (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счёта в кредитном учреждении __________________

________________________________________________________________________.

         (при способе выплаты через кредитное учреждение)

     Мне  известно,  что  выплата  пособия   неработающим  пенсионерам  и

инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - выезда на постоянное место жительства  за пределы  Ямало-Ненецкого

автономного округа;

     - неполучения пособия неработающим пенсионерам и инвалидам в течение

6 месяцев;

     - осуществления трудовой и (или) иной деятельности, в период которой

лицо  подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию в  соответствии с

Федеральным  законом  от 15 декабря 2001 года  N 167-ФЗ "Об  обязательном

пенсионном страховании в Российской Федерации";

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     - помещения   для  проживания  в  государственные   и  муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения к лишению свободы на период  нахождения в исправительных

учреждениях.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в   орган  социальной  защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     Дата обращения _________________ Подпись заявителя _________________

     В период предоставления пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных данных  при

проведении  сверки с данными  различных органов  государственной  власти,

иных государственных  органов, органов  местного  самоуправления, а также

юридических лиц,  независимо от  их организационно-правовых  форм и  форм

собственности.

     Ознакомлен(а), что в любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                           ___________________________

                                               (подпись заявителя)

     Документы приняты:

     Дата ________________________   Подпись ____________________________

                                             (лица, принявшего документы)

     Регистрационный номер заявления _____

-------------------------------------------------------------------------

                                линия отреза

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

         Отрывной талон-уведомление к заявлению о предоставлении

              пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

     Номер и дата регистрации заявления _________________________________

     К заявлению приложены документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень недостающих документов ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы  должны быть  представлены  в орган социальной

защиты  населения  в  трёхмесячный   срок  со  дня  получения  настоящего

талона-уведомления.

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________