Приложение N 1. Заявление о постановке на учет детей дошкольного возраста (от 0 до 7 лет) для направления в дошкольное образовательное учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                                  Департамент образования

                                           Администрации города Ноябрьска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет детей дошкольного возраста (от 0 до 7 лет)

         для направления в дошкольное образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                               (указывается адрес учета по месту

_________________________________________________________________________

                       жительства (месту пребывания))

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Прошу поставить на учёт моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

для направления в дошкольное образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                           (наименование МДОУ)

Наименование документа, удостоверяющего личность ребенка		Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Контактный телефон: _____________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  оказания

муниципальной услуги.

_______________________                ________________________

        (дата)                            (подпись заявителя)

                                Согласие

       на обработку персональных данных обучающегося/воспитанника

I. Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных

     Анкетные данные:

- Ф.И.О., данные о возрасте и поле, регистрации;

- информация для связи.

     Сведения о родителях (лицах, их заменяющих):

- Ф.И.О., кем приходится, контактный телефон.

     Сведения о семье:

- категория семьи для постановки в льготную очередь.

     Дополнительные данные:

- копии свидетельства о рождении (серия и N свидетельства о рождении);

- копии документов, подтверждающих льготу.

II. Подтверждаю  свое согласие  на следующие  действия с указанными  выше

персональными данными:

- сбор персональных данных;

- систематизация персональных данных;

- хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

- уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

- использование персональных данных, передача персональных данных для МОУ

ДОУ при предоставлении места в детском саду.

     Срок действия данного согласия устанавливается на период:

с даты постановки в очередь до получения мест в ДОУ.

________________________________ ________________________________________

             (дата)               (подпись субъекта персональных данных/

                                        его законного представителя)