Приложение N 1. Форма личного заявления кандидата о выплате премии

Приложение N 1
к Правиламприсуждения премий
для поддержки талантливой
молодёжи в Ямало-Ненецком
автономном округе

          Форма личного заявления кандидата о выплате премии

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       И.К. Сидоровой

                                       Ф.И.О.

                                       Адрес проживания:

                                       (индекс, район, город, улица,

                                       дом, квартира)

                                       контактный телефон:

                                       (домашний, с указанием кода

                                       города, мобильный)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  денежное  вознаграждение,  присуждённое  мне  в  соответствии

с  постановлением   Правительства   Ямало-Ненецкого   автономного  округа

от ______________________ 20____ года N _________, перечислить на лицевой

счёт N __________________________________ (20 цифр), открытый в кредитной

организации _____________________________________________________________

города (села) ___________________________________________________________

                           (наименование населённого пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр),

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр),

кор/счёт _____________________________________________________ (20 цифр),

р/с __________________________________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карточки _________________________________________________.

                                                Дата

                                                Подпись (_______________)