Приложение N 4. Форма отчёта об использовании средств на цели по реализации программы модернизации здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4

                              Форма отчёта

  об использовании средств на цели по реализации программы модернизации

           здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

  (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                     от 15 апреля 2011 г. N 208-П)

  Таблица 1. Отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации)

  об использовании средств на цели по реализации программы модернизации

           здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

               на 2011 - 2012 годы на _________ 20_ года

Наименование учреждения здравоохранения

(медицинской организации) _______________________________________________

                                                                 /------\

                                                                 | КОДЫ |

                                                                 |------|

Представляется в страховую медицинскую               Форма по КФД|      |

организацию и уполномоченный орган                               |      |

исполнительной власти субъекта Российской Федерации              |------|

до 5 числа месяца, следующего за отчётным периодом           Дата|      |

                                                                 |------|

Периодичность: месячная                                   по ОКПО|      |

                                                                 |------|

Единица измерения: руб. (с точностью до второго           по ОКЕИ| 383  |

знака после запятой)                                             |      |

                                                                 \------/

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения
		всего	в том числе на
			укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения	внедрение современных информационных систем в здравоохранение	внедрение стандартов оказания медицинской помощи
					всего	в том числе повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами
1	2	3	4	5	6	7
Остаток неиспользованных средств на модернизацию здравоохранения на начало отчётного года - всего	01
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	01.1
средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	01.2		х	х		х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	01.3					х
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из страховой медицинской организации - всего	02		х	х
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	02.1		х	х
средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	02.2		х	х		х
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из бюджета субъекта Российской Федерации - всего	03					х
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	03.1				х	х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	03.2					х
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения, поступивших из страховой медицинской организации - всего	04		х	х
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования - всего	04.1		х	х
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.1.1	х	х	х	х
приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.1.2	х	х	х	х
средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	04.2		х	х		х
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации - всего	05					х
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	05.1				х	х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	05.2					х
Восстановлено учреждением здравоохранения (медицинской организацией) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению - всего	06
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	06.1
средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	06.2		х	х		х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	06.3					х
Остаток неиспользованных средств на конец отчётного периода	07
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	07.1
средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	07.2		х	х		х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	07.3					х

Руководитель ________________________ ___________________________________

                    (подпись)                (расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер _____________________ _________________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель - _______________ _________ _____________________ ___________

                (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

"____" _____________ 20__ г.

  (дата составления)

     Таблица 2. Отчет департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого

    автономного округа об использовании средств на цели по реализации

         программы модернизации здравоохранения Ямало-Ненецкого

                 автономного округа на 2011 - 2012 годы

                         на _________ 20_ года

                                                                 /------\

Наименование органа исполнительной власти                        | КОДЫ |

субъекта Российской Федерации                                    |------|

_________________________________________            Форма по КФД|      |

                                                                 |------|

Представляется в Территориальный фонд                            |      |

обязательного медицинского страхования до 10                 Дата|      |

числа месяца, следующего за отчётным периодом                    |      |

                                                                 |------|

Периодичность: месячная                                   по ОКПО|      |

                                                                 |------|

Единица измерения: руб. (с точностью до второго           по ОКЕИ| 383  |

знака после запятой)                                             |      |

                                                                 \------/

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения
		всего	в том числе на
			укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения	внедрение современных информационных систем в здравоохранение	внедрение стандартов медицинской помощи
1	2	3	4	5	6
Остаток неиспользованных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчётного года	01				х
Поступило средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на модернизацию здравоохранения из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования	02				х
Перечислено средств на модернизацию здравоохранения учреждениям здравоохранения (медицинские организации) - всего	03
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	03.1				х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	03.2
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения учреждениями здравоохранения (медицинским организациям) - всего	04
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	04.1				х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	04.2
Восстановлено учреждениями здравоохранения (медицинские организации) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению - всего	05
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	05.1				х
средств бюджета субъекта Российской Федерации	05.2
Остаток неиспользованных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчётного периода	06				х

Руководитель ________________________ ___________________________________

                    (подпись)                (расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер _____________________ _________________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель - _______________ _________ _____________________ ___________

                (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

"____" _____________ 20__ г.

  (дата составления)