Приложение N 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в отделении (учреждении) родовспоможения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 ноября 2014 г. N 927-П в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
проведения аудиологического
скрининга в государственных
учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа
(с изменениями от 14 ноября 2014 г.)

                               Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

               в отделении (учреждении) родовспоможения

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

Пациент (мать ребенка) __________________________________________________

Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _______________

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка__________________

Адрес:

Наименование субъекта __________________ населенный пункт _______________

улица ____________________________________, дом _________, кв. __________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования:

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ___________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил:

Фамилия ____________________ Имя _________________ Отчество _____________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

_________________________________________________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие.

Отягощенная наследственность.

Наследственная синдромальная патология.

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности.

Токсикозы беременности.

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода.

Асфиксия новорожденного.

Глубокая степень недоношенности.

Переношенность.

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.

Внутричерепная родовая травма.

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.

Гемолитическая болезнь новорожденного.

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия.

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом.