Приложение. Отчет об оказанной льготной зубопротезной помощи

"Приложение
к Порядкуобеспечения льготной
зубопротезной помощью
в муниципальном образовании
город Салехард

Форма N 1

                                 Отчет

              об оказанной льготной зубопротезной помощи*

                     за _________________ 20__ год

                             (месяц)

Ф.И.О.	Дата рождения	Паспортные данные (для детей до 14 лет - данные свидетельства о рождении)	Льготная категория с указанием реквизитов подтверждающих документов**	Перечень оказанных услуг с указанием N и даты заказа-наряда	Стоимость оказанных услуг	Дата и подпись гражданина, которому оказана льготная зубопротезная помощь
Итого оказано услуг на сумму:

     * Отчет  составляется  отдельно  на  каждого  гражданина,   которому

оказана льготная зубопротезная помощь.

     ** Перечень  документов  указывается  в  соответствии   с   Порядком

обеспечения  льготной зубопротезной помощью отдельных категорий граждан в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденным    постановлением

Администрации автономного округа от 17.04.2008 N 173-А

Руководитель организации здравоохранения: _____________________/(Ф.И.О.)/

Главный бухгалтер организации здравоохранения: ________________/(Ф.И.О.)/

Исполнитель: ___________________/(Ф.И.О.)/"