Приложение N 3. Анкета заявителя

Приложение N 3
к Положению
о порядке и условиях предоставления
путевок в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей, приобретаемых за счет
средств муниципального бюджета

                           Анкета заявителя

                    (заполняется собственноручно)

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц, год и место рождения
5. Паспорт или иной документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
6. Адрес и дата регистрации по месту жительства
7. ИНН
8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
9. Домашний телефон
10. Рабочий телефон