Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях предоставления
путевок в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей, приобретаемых за счет
средств муниципального бюджета

                       Начальнику управления по труду и социальной защите

                       населения Администрации города Салехарда

                       И.М. Максимовой

                       от ______________________________________________,

                              (ф.и.о. заявителя, степень родства)

                       проживающего по адресу: __________________________

                       __________________________________________________

                         (адрес места жительства) (телефон для связи)

                       Категория семьи: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

                 и санаторно-курортного лечения детей

     Прошу предоставить путевку _________________________________________

                                               вид путевки

в _______________________________________________________________________

              наименование формы отдыха (санаторий, пансионат,

                    санаторно-оздоровительный комплекс)

_________________________________________________________________________

 и место отдыха (Черноморское побережье, юг Тюменской области, Алтайский

                                  край и др.)

для _____________________________________________________________________

       (указывается ф.и.о., дата рождения ребенка (детей), категория)

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (желаемое время отдыха (месяц), ф.и.о. сопровождающего лица и др.)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

* справка  формы N 070/у-04,   которая   выдается   детям,   состоящим на

диспансерном  учете, действительна   в   течение  6  месяцев.  Необходимо

представить  обновленную  справку  указанной  формы не  позднее окончания

срока действия (в течение последнего месяца действия предыдущей справки).

     Представленная    справка    формы   N 070/у-04   действительна   по

"____" _________ 20___ года

     Согласен (а) на осуществление уточнения моих персональных данных при

проведении  сверки с  данными различных  органов государственной  власти,

иных  государственных    органов,    органов   местного   самоуправления,

юридических  лиц, независимо   от их  организационно-правовых форм и форм

собственности. А  также на  размещение моих  персональных данных на сайте

муниципального образования город Салехард.

     Ознакомлен (а), что  в  любое  время вправе  обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

"____" ____________ 2011 года               _____________________________

                                                      (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

                   о приеме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                              (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

                  (дата и время приема документов, номер записи в журнале

регистрации заявлений) от него приняты к рассмотрению документы*:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

     *справка  формы  N 070/у-04, которая  выдается  детям, состоящим  на

диспансерном  учете, действительна   в  течение   6  месяцев.  Необходимо

представить  обновленную  справку указанной формы не  позднее   окончания

срока действия (в течение последнего месяца действия предыдущей справки).

     Представленная   справка   формы  N 070/у-04    действительна     по

"____" _________ 20___ года

___________________________ "_____" __________ 20___ г. _________________

(должность, ф.и.о. специалиста                              (подпись)

   уполномоченного органа по

       месту жительства)                          Контактный тел. 3-51-33