Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на установку рекламных
конструкций на территории муниципального
образования Надымский район, аннулирование
таких разрешений, выдача предписаний
о демонтаже самовольно установленных
вновь рекламных конструкций"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

1. Наименование заявителя:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место нахождения:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата регистрации:_____________________________________________________

4. Регистрационный номер:________________________________________________

5. Кем зарегистрирована организация:_____________________________________

6. Банковские реквизиты:

     р/с_________________________________________________________________

     к/с_________________________________ИНН_____________________________

     Банк________________________________________________________________

     БИК_______________________________ОКОНХ_____________КПП_____________

7. Руководитель организации:_____________________________________________

8. Почтовый адрес:_______________________________________________________

9. Вид рекламной конструкции:____________________________________________

10. Количество рекламных конструкций:____________________________________

11. Содержание рекламы:__________________________________________________

12. Место размещения рекламной конструкции:______________________________

13. Предполагаемый срок распространения рекламы

     с___________20__ года по _____________20__ года

Приложения:______________________________________________________________

Руководитель:____________________________________________________________

Гл. бухгалтер:___________________________________________________________