Приложение. Регистрационно-контрольная карточка письменного обращения потребителя

Приложение
к административному регламентупредоставления муниципальной
услуги "Защита прав потребителей
на территории муниципального
образования" Администрацией
города Ноябрьска

                  Регистрационно-контрольная карточка

                   письменного обращения потребителя

N _____________________

дата поступления "__" _________ 20 г.   контроль до "__" __________ 20 г.

продлено до "__" __________ 20 г.     снято с контроля "__" _______ 20 г.

Информация о потребителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место проживания (адрес) ___________________________ тел. _______________

Содержание обращения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация об изготовителе (продавце, исполнителе), нарушившем право:

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес _____________________________________________ тел. ________________

Предыдущие обращения: ___________________________________________________

Источник поступления: ___________________________________________________

N сопроводительного письма __________________ от ________________________

Результат рассмотрения обращения: _______________________________________

С контроля снял _________________________________________________________

                                     Ф.И.О., подпись

Потребитель _____________________________________________________________

                                     Ф.И.О., подпись