Приложение N 3. Заявка на приобретение путевок на санаторно-курортное лечение

Приложение N 3
к Порядку
организации
санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

                                 ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

         на приобретение путевок на санаторно-курортное лечение

Наименование профиля санаторно-курортного лечения (с указанием рекомендуемого места санаторно-курортного лечения)	Срок заезда на санаторно-курортное лечение	Период рекомендуемого лечения (количество дней)	Необходимое количество путевок
1	2	3	4
Болезни эндокринной системы
Болезни нервной системы
Болезни глаз
Болезни уха
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни костно-мышечной системы
Иные заболевания (указать профиль)

Заявку сформировал:

____________________________________  ______________  ___________________

(наименование должности специалиста)     (подпись)    (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения           ______________  ___________________

                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)

     МП

"____" _______________ 20__ г.