Приложение N 1. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень

Приложение N 1
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации, не входящими
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          об обеспечении техническими средствами реабилитации,

                   не входящими в федеральный перечень

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,  иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу  обеспечить   техническими   средствами   реабилитации,  не

входящими в федеральный перечень:

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Согласен(а) на  обработку моих  персональных  данных  при проведении

сверки  с  данными  различных  органов   государственной   власти,   иных

государственных  органов,  органов   местного   самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от их  организационно-правовых  форм и форм

собственности.

                                    _________________ (подпись заявителя)

                  _________________ (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста