Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации, не входящими
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду
ЗАЯВКА
_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
на приобретение технических средств реабилитации,
не входящих в федеральный перечень
Наименование технического средства реабилитации, не входящего в федеральный перечень |
Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации |
Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида |
|
|
|
Заявку сформировал:
____________________________________ ______________ ___________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель органа
социальной защиты населения ______________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" _______________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.