Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1
к Порядку
организации
санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,  иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                                     (указывается адрес регистрации

                                           по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

              иностранный гражданин, лицо без гражданства)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

       (рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период,

                         срок и профиль лечения)

и его сопровождающему ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество сопровождающего

                                        ребенка-инвалида)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Согласен(а) на  обработку моих  персональных  данных  при проведении

сверки  с  данными  различных   органов   государственной   власти,  иных

государственных  органов,  органов   местного   самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их организационно-правовых форм  и форм

собственности.

                                   __________________ (подпись заявителя)

     Уведомлен(а) о необходимости возврата денежных средств,  затраченных

на  приобретение  путевки,   в   случае   несвоевременного   сообщения  о

возникновении обстоятельств, препятствующих выезду в  санаторно-курортное

учреждение,  в орган  социальной  защиты  населения  (позднее 10  дней до

начала срока действия  санаторно-курортной  путевки в  письменной форме),

если несвоевременный  отказ  от путевки  повлек потерю  средств окружного

бюджета.

                                _____________________ (подпись заявителя)

                _____________________ (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста