Приложение 3. Форма заявления для перечисления денежного вознаграждения к почетной грамоте Городской Думы муниципального образования город Ноябрьск

Приложение 3
к Положению
о Почетной грамоте
Городской Думы

                                  ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

                    К ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТЕ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ

                МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД НОЯБРЬСК

                                              Председателю Городской Думы

                                              от ________________________

                                                     (полные ф.и.о.)

                                              проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                                 (полный адрес, индекс)

                                              ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перечислить денежное  вознаграждение к  Почетной грамоте  Городской

Думы по следующим реквизитам:

     Банк получателя: ___________________________________________________

                                    (полное наименование банка)

     БИК ________________________________________________________________

     к/сч. ______________________________________________________________

                          (корреспондентский счет банка)

     Получатель: ________________________________________________________

                                 (полное наименование банка)

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

                                   (ИНН банка)

     Р/сч. ______________________________________________________________

                           (номер расчетного счета банка)

     На имя: ____________________________________________________________

                      (полные ф.и.о награжденного Почетной грамотой)

     л/с: _______________________________________________________________

          (номер лицевого счета награжденного Почетной грамотой, 20 цифр)

     _________________________                      _____________________

       (фамилия, инициалы)                              (дата, подпись)