Приложение N 3. Образец заявления о принятии в 10-11 класс

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования город
Ноябрьск муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное
учреждение" в электронном виде

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ В 10-11 КЛАСС

Учетный номер ________                 Директору МОУ_____________________

Виза директора о приеме с указанием    __________________________________

даты, класса и формы обучения                  (Ф.И.О. директора)

                                       _________________________________,

                                             (Ф.И.О. обучающегося)

                                       проживающего по адресу:

                                       ул._______________дом_____кв._____

                                       дом. тел._______ раб. тел.________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня ________________________________ в ___ класс ____

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

обучавшегося (окончившего 9 класс) в ____________________________________

                   (указать класс, общеобразовательное учреждение, город)

"____" _____________ _______ года рождения в МОУ ________________________

для получения среднего (полного) общего образования в форме _____________

                                 (очная, экстернат, семейное образование)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

     Даю свое согласие МОУ "________________________" (ЯНАО, г. Ноябрьск,

ул. ____________________) и департаменту образования Администрации города

Ноябрьска    (ЯНАО,    г.   Ноябрьск,  ул.  8  Марта,  дом  6)  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, использование, передачу

в  случаях, установленных соответствующими нормативными правовыми актами,

на  бумажном  и  электронном  носителях с обеспечением конфиденциальности

наших  (моих)  персональных  данных  и персональных данных нашего (моего)

ребенка,  сообщаемых  нами  (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в

прилагаемых    нами    (мною)  к  данному  заявлению  документах  (копиях

документов),  в целях осуществления учета детей, подлежащих обязательному

обучению   в  образовательных  учреждениях,  реализующих  образовательные

программы    общего    образования,    а   также  в  целях  осуществления

индивидуального  учета освоения нашим (моим) ребенком общеобразовательных

программ  на  период  до  отчисления нашего (моего) ребенка из списочного

состава обучающихся МОУ "___________________".

     В случаях нарушения МОУ "____________________" и (или) департаментом

образования  Администрации  города Ноябрьска наших (моих) прав и законных

прав    и   законных  интересов  нашего  (моего)  ребенка  при  обработке

вышеуказанных  персональных  данных  данное  в  настоящем  заявлении нами

(мною)  согласие  на  обработку таких персональных данных может быть нами

(мною) отозвано путем подачи в МОУ "____________________" и в департамент

образования  Администрации  города  Ноябрьска  соответствующих письменных

заявлений.

     В  случаях,  когда  указанные  в  настоящем  заявлении  персональные

данные  изменятся,  станут  устаревшими,  недостоверными,  мы  (я)  будем

производить их уточнение путем подачи в МОУ "___________________________"

соответствующего письменного заявления.

     В  соответствии  с п. 2 ст. 16 Закона РФ "Об образовании" ознакомлен

(ознакомлена)      с    документами,    регламентирующими    деятельность

образовательного  учреждения,  в  том числе с уставом, лицензией на право

ведения  образовательной  деятельности,  свидетельством о государственной

аккредитации учреждения, содержанием образовательных программ, _________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

__________________                      _________________________________

      (дата)                                        (подпись)