Приложение N 5. Форма заявления на зачисление в образовательное учреждение дополнительного образования детей

Приложение N 5
к Административному регламенту
муниципальных образовательных
учреждений муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательные учреждения"

                             Форма заявления

               на зачисление в образовательное учреждение

                    дополнительного образования детей

                                 Директору_______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                 от:

                                 Фамилия_________________________________

                                 Имя_____________________________________

                                 Отчество (при наличии)__________________

                                 проживающего по адресу:

                                 Населённый пункт________________________

                                 Улица___________________________________

                                 Дом____________корп._________кв.________

                                 Телефон_________________________________

                                Заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь) _________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в группу/учебное объединение ______________________________ года обучения

по программе____________________________________________________________,

направленность__________________________________________________________.

                                   (наименование)

Прибыл из _______________________________________________________________

                              (МОУ/детский сад/другое)

Адрес фактического проживания:___________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец_____________________________________________________________________

                          (ФИО, контактный телефон)

Мать_____________________________________________________________________

                          (ФИО, контактный телефон)

"_____"___________20_____г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

     С Уставом образовательного учреждения,  лицензией и свидетельством о

государственной аккредитации образовательного учреждения, образовательной

программой,  правилами   поведения   обучающихся  и  иными   документами,

регламентирующими образовательную деятельность ознакомлен(а)

"_____"___________20_____г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

     Даю  согласие  на  проведение  психолого-педагогической  диагностики

моего ребенка.

"_____"___________20_____г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

     Даю согласие на  использование  персональных  данных  обучающегося в

институциональной и муниципальной базах данных.

"_____"___________20_____г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

     К  заявлению   прилагаю   следующие   документы   (согласно  п. 2.6.

настоящего Административного регламента):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить  в письменном виде

(в форме электронного документа)  по следующему почтовому  (электронному)

адресу, телефону ________________________________________________________

                            (почтовый или электронный адрес)

"_____"___________20_____г.                  ____________________________

                                                       (подпись)