Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления путевок при
организации отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного лечения детей,
подростков и учащейся молодежи,
приобретаемых за счет средств
бюджета муниципального образования
город Ноябрьск, окружного бюджета и
областной целевой программы
"Сотрудничество"

                                В _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                          по месту жительства)

                                от _____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                проживающего по адресу __________________

                                                          (адрес места

                                                           жительства)

                                _________________________________________

                                          (телефон для связи)

                                Заявление

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                                    наименование формы отдыха (детский

_________________________________________________________________________

   оздоровительный лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная

_________________________________________________________________________

     площадка, палаточный лагерь и т.п.) место отдыха (Черноморское

_________________________________________________________________________

    побережье, территория автономного округа, юг Тюменской области)

для _____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть))

     Дополнительные сведения:____________________________________________

                                     (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

___________________                                      ________________

(подпись заявителя)                                           (дата)