Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обучение по образовательным программам
дополнительного образования детей
художественно-эстетической направленности"
муниципальными учреждениями
дополнительного образования детей
муниципального образования город Ноябрьск

Директору МОУДОД ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения, Ф.И.О. директора)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                Заявление

     Прошу принять в число учащихся МОУДОД ______________________________

моего ребенка

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество_________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________, проживающего по адресу

(прописка) ______________________________________________________________

___________________________________________ тел. ________________________

для занятий на отделении ______________________________________ по классу

________________________________________________________________________.

Медицинских  противопоказаний  для   данного  вида  занятий  нет,  о  чем

свидетельствует представленная медицинская справка.

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________

Место работы, занимаемая должность_______________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Отец (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________

Место работы, занимаемая должность ______________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

     С условиями приема и обучения, Уставом  образовательного  учреждения

МОУ ДОД _____________________________________________________ и лицензией

на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления _______________________________________________

Подпись родителя (законного представителя) ______________________________