Приложение N 1. Заявление об установлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги в виде ежемесячной денежной
выплаты на продукты питания ветеранам
Великой Отечественной войны,
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими
от политических репрессий

           Заявление об установлении мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин РФ, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Домашний телефон: _______________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является  юридическое лицо, то

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять меры социальной поддержки

по категории:

_________________________________________________________________________

  (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

5. Прошу доставлять социальные выплаты через

_________________________________________________________________________

                                          ___________ ___________________

                                             Дата      Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

6. Обязуюсь в 10-дневный  срок сообщать об  обстоятельствах,  влияющих на

предоставление  меры  социальной  поддержки:  перемене  места  жительства

(выписке  из  города);  оформлении  на  работу  (по  трудовому  договору,

гражданско-правовому  договору),  регистрации в качестве  индивидуального

предпринимателя.

                         ________________________

                            (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Обязуюсь в  10-дневный  срок  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на

предоставление  меры  социальной  поддержки:  перемене  места  жительства

(выписке  из  города);  оформлении  на  работу  (по  трудовому  договору,

гражданско-правовому договору),  регистрации в  качестве  индивидуального

предпринимателя.