Приложение. Регистрационно-контрольная карточка письменного обращения потребителя

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Защита прав потребителей на территории
муниципального образования"
Администрацией города Ноябрьска

                   Регистрационно-контрольная карточка

                    письменного обращения потребителя

N _____________________

дата поступления ___ _______ 200 г. контроль до ___ ______________ 200 г.

продлено до ___ ____________ 200 г. снято с контроля ___ _________ 200 г.

Информация о потребителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место проживания (адрес) ____________________________ тел. ______________

Содержание обращения_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация об изготовителе (продавце, исполнителе), нарушившем право:

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес _______________________________________ тел. ______________________

Предыдущие обращения:____________________________________________________

Источник поступления:____________________________________________________

N сопроводительного письма ___________________ от _______________________

Результат рассмотрения обращения:________________________________________

С контроля снял__________________________________________________________

                                  Ф.И.О. подпись

Потребитель______________________________________________________________

                                  Ф.И.О. подпись