Приложение N 10. Акт общего осмотра здания (дефектная ведомость)

Приложение N 10
к Административному регламенту
осуществления муниципальной
функции по обеспечению содержания
зданий и сооружений муниципальных
образовательных учреждений,
организации технического обследования
и экспертизы конструктивов зданий,
сооружений, инженерных систем,
оборудования и коммуникаций
муниципальных образовательных
учреждений Администрацией
города Ноябрьска

                                АКТ

             общего осмотра здания (дефектная ведомость)

Организация _____________________________________________________________

Объект __________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

По состоянию на "__" ___________________ 200___ г.

                    I. Общие сведения по строению

         1. Год постройки _______________________________________________

         2. Материал стен _______________________________________________

         3. Число этажей ________________________________________________

         4. Наличие подвала , полуподвала  __________________________

         5. Объем строения  ___________________________________________

         6. Стоимость строения восстановительная тыс. руб. ______________

            балансовая тыс. руб. ________________________________________

         7. Общая площадь  ____________________________________________

         8. Размеры в плане  __________________________________________

         9. Дата последнего текущего (капитального) ремонта _____________

            II. Содержание осмотра и проведенные испытания

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________________

начальник ПТО департамента образования __________________________________

вед. инженер ПТО департамента образования _______________________________

вед. инженер ПТО департамента образования _______________________________

руководитель учреждения _________________________________________________

по _________________________ 200___ г.

произвели осмотр вышеупомянутого объекта.

Помимо внешнего осмотра строения, произведено:

а) открытие шурфов ______________________________________________________

б) простукивание штукатурки и облицовки _________________________________

в) снятие архитектурных деталей для осмотра конструкций и их креплений __

г) снятие конструкций для определения их сохранности ____________________

д) испытание несущих конструкций ________________________________________

е) взятие проб материалов и передача их в лабораторию для испытаний _____

ж) проверка   действия   санитарно-технических   устройств   и    другого

инженерного оборудования ________________________________________________

       III. Результаты осмотра частей зданий и его конструкций

N п/п	Части здания и конструкции с указанием материалов (бутовый камень, кирпич, железобетон, дерево, металл и т.д.)	Единица измер.	Количество		Состав работ с указанием объемов
			Всего	В т.ч. требует ремонта
1	2	3	4	5	6
1.	Фундаменты: ленточные под отдельные опоры
2.	Цоколь
3.	Стены:
	наружные,
	внутренние,
	колонны и столбы
4.	Фасады:
	архитектурная отделка,
	балконы и карнизы,
	пожарные лестницы	м
5.	Водоотводящие устройства:
	трубы,	м
	воронки и отметы,	шт.
	покрытия поясков,	м
	внутренние водосточные трубы и детали	шт.
6.	Крыши:
	кровля,
	парапеты и решетки	м
7.	Перекрытия:
	чердачные,
	междуэтажные,
	надподвальные
8.	Полы:
	на перекрытиях,
	первого этажа,
	подвала
9.	Перегородки:
	несущие,
	самонесущие
10.	Окна и двери:
	окна и балконные двери,
	витрины,
	наружные двери,
	внутренние двери
11.	Лестницы:
	марши,
	площадки
12.	Благоустройство:
	отмостки и тротуары,
	приямки,
	заборы и ограды

           IV. Результаты осмотра инженерного оборудования

1	Центральное отопление: радиаторов, сетей	экм м/п
2	Котельные:
	котлов, работающих на газовом топливе,
	работающих на угле,
	узел управления ТЭЦ	шт.
3	Горячее водоснабжение:
	приборов,	шт.
	бойлеров,	шт.
	сетей	м
4	Водопровод:
	приборов,	шт.
	сетей	м/п
5	Канализация:
	приборов,	шт.
	сетей	м/п
6	Газообразование:
	приборов,	шт.
	сетей	м/п
7	Вентиляция: коробов в жилых и тельных помещениях	мкв
8	Электрооборудование:
	сетей,	м
	точек	шт.
9	Лифты	шт.
10	Радио и телевизионные устройства:
	точек,	шт.
	антенны на крыши	шт.
11	Мусоропроводы	шт.

На основании результатов осмотра и испытаний комиссия считает, что:

1. Строение находится  в удовлетворительном состоянии и нуждается  только

в текущем ремонте (или капитальном).

2. Объемы  работ,  подлежащие   исполнению,  указаны  в  разделе III - IV

настоящего акта.

Руководитель заказчика                     Руководитель департамента

                                           образования

_______________________                    _________________________

                      Руководитель учреждения

                      _______________________