Приложение 1. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в конкурсном отборе по предоставлению гранта на реализацию инновационного проекта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 ноября 2017 г.. - Постановление Администрации муниципального образования г. Новый Уренгой Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 ноября 2017 г. N 379

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов на реализацию
инновационного проекта
(с изменениями от 23 апреля 2013 г., 27 августа 2014 г., 27 апреля 2016 г., 22 ноября 2017 г.)

                                       Начальнику Департамента экономки

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                 Заявка

 субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в конкурсном

  отборе по предоставлению гранта на реализацию инновационного проекта

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

                            (должность заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                      (наименование документа)

направляет на рассмотрение конкурсной  комиссии  по  оказанию  финансовой

поддержки субъектам малого и среднего  предпринимательства  инновационный

проект _________________________________________________________________,

                             (наименование проекта)

для участия в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки за счет

бюджетных средств в сумме ___________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата   регистрации    юридического   лица    /    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     3. Наименование органа, выдавшего  свидетельство  о  государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     4. ИНН/КПП заявителя: _____________________/________________________

     5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной и дополнительный): __________

     6. ОГРН/ ОГРНИП: ___________________________________________________

     7. Регистрационный номер страхователя в:

     7.1. Пенсионном Фонде РФ ___________________________________________

     7.2. Фонде социального страхования РФ ______________________________

     8. Состав учредителей юридического лица-заявителя: _________________

     9. Количество постоянных работников: _______________________________

     10. Юридический адрес: _____________________________________________

     11. Фактический адрес (адрес местонахождения): _____________________

     12. Телефон, факс: _________________________________________________

     13. E-mail (обязательно): __________________________________________

     14. Банковские   реквизиты   (копия   договора   банковского   счета

прилагается) (обязательно):

     Расчетный счет заявителя ___________________________________________

     Наименование банка получателя ______________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     15. Информация о получении финансовой поддержки  (форма   поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     16. Представитель заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (полностью); должность; телефон)

     17. Ответственное лицо за проект ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

     18. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     19. Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20 __ год (факт)	20 __ год (факт)	Оценка текущего года	Оценка следующего года
1	2	3	4	5	6	7
1.	Среднесписочная численность	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Численность работающих на дату подачи заявки (указывается в случае наличия не менее одного работающего)	чел.
4.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
5.	Объем производства продукции (работ, услуг)	тыс. ед.
6.	Объ