Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 декабря 2017 г. N 1409-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правиламподачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(с изменениями от 30 августа 2013 г., 28 августа 2014 г., 26 декабря 2017 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В государственное казенное учреждение

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    "Центр социальных технологий

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о распоряжении средствами (частью средств)

                материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

     гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,      лицо без

гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства, телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае, если законным представителем     является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

     5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов)

в размере __________________ руб. ___________________ коп. ______________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в        приложении к настоящему

заявлению;

     б) получение медицинской помощи детей и (или) родителей в размере __

_______________________________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении        к настоящему

заявлению;

     иные связанные с получением медицинской         помощи детей и (или)

родителей расходы в размере ____________________________ руб. ___________

коп. ________________

_________________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении        к настоящему

заявлению.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на материнский (семейный) капитал _______________________;

                                               (указать - не лишалась(ся)

                                                     (лишалась(ся))

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;

                                   (указать - не совершала (не совершал),

                                            совершала (совершал))

     решение об отмене усыновления ребенка,        в связи с усыновлением

которого возникло право на материнский (семейный) капитал

________________________________________________________________________;

                   (указать - не принималось (принималось))

     решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,  в

связи с рождением которого возникло право  на материнский      (семейный)

капитал _______________________________________;

       (указать - не принималось (принималось))

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на материнский (семейный) капитал ________________________________.

                                           (указать - не принималось

                                                (принималось))

     С Правилами направления средств         (части средств) материнского

(семейного) капитала на улучшение жилищных         условий, утвержденными

постановлением Правительства     Ямало-Ненецкого автономного округа от 13

сентября 2011 года N 631-П, ознакомлен(а).

                    _____________________________________________________

                                        (подпись заявителя)

     С Правилами направления средств (части средств)         материнского

(семейного) капитала на получение медицинской помощи        в медицинских

организациях, расположенных на территории Российской    Федерации и за ее

пределами, детьми и (или) родителями и возмещение          иных расходов,

связанных с получением медицинской помощи,   утвержденными постановлением

Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года

N 684-П, ознакомлен(а).

                     ____________________________________________________

                                       (подпись заявителя)

     Об ответственности за достоверность          представленных сведений

предупреждена (предупрежден).

                    ____________________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6

     6. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия __________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N_________________ дата выдачи ______________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я согласен(а) на осуществление обработки моих    персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного самоуправления,    а также

юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм     и форм

собственности.

     Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться      с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата___________________ ____________________________________________

          (подпись уполномоченного представителя)

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись