Приложение 3. Заявка на размещение муниципального заказа путем запроса котировок

Приложение 3
к регламентувзаимодействия муниципальных
заказчиков, иных заказчиков
и уполномоченного органа в сфере
размещения муниципального заказа
на поставку товаров, выполнение
работ, оказание услуг
для муниципальных нужд
и иных нужд муниципального
образования город Ноябрьск

               Оформляется на бланке организации-заказчика

                       с указанием всех реквизитов

                                           Начальнику

                                           управления экономики

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВКА

      НА РАЗМЕЩЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАКАЗА ПУТЕМ ЗАПРОСА КОТИРОВОК

     В   соответствии   с  Федеральным   законом  от  21.07.2005  N 94-ФЗ

"О размещении заказов  на поставки товаров,  выполнение  работ,  оказание

услуг для государственных  и муниципальных нужд",  прошу  в установленном

порядке организовать и провести путем запроса котировок размещение заказа

на: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (поставка товаров, выполнение работ, оказание услуг,

                     наименование предмета закупки)

     1) Наименование поставляемых товаров, выполняемых работ, оказываемых

услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Код  видов   экономической   деятельности,   продукции  и  услуг  по

общероссийскому классификатору (ОКДП) ОК 004-93: _______________________.

     2) Характеристики   поставляемых   товаров,    выполняемых    работ,

оказываемых услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) Количество   поставляемых  товаров,   объем   выполняемых  работ,

оказываемых услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) Требования к товарам, работам, услугам:

     4.1) Требования к качеству товара, работ, услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2) Требования к техническим характеристикам товара, работ, услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.3) Требования к безопасности товара, работ, услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.4) требования  к  функциональным  характеристикам (потребительским

свойствам) товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5) требования к размерам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.6) требования к упаковке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.7) требования к отгрузке товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.8) требования к результатам работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.9) иные   показатели,   связанные   с  определением   соответствия

поставляемого товара, выполняемых  работ, оказываемых  услуг потребностям

заказчика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5) Требования  к гарантийному  сроку  и (или) объему  предоставления

гарантий качества товара, работы, услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) Требования к обслуживанию товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) Требования к расходам на эксплуатацию товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8) Требования  об обязательности  осуществления  монтажа  и  наладки

товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9) Требования  к  обучению   лиц,   осуществляющих  использование  и

обслуживание товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Требования,  указанные  в п. 5 - п. 9,  устанавливаются  заказчиком,

уполномоченным   органом   при  необходимости,  за  исключением   случаев

размещения заказов на поставки машин и оборудования.

     10) Требования   при  размещении   заказов   на   поставку  машин  и

оборудования заказчик

     10.1) требования к гарантийному  сроку и (или) объему предоставления

гарантий качества товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.2) требования к гарантийному обслуживанию товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.3) требования  к расходам  на  обслуживание товара  в гарантийный

срок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.4) требования к осуществлению монтажа и наладки  товара в случае,

если это предусмотрено технической документацией на товар:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.5) требования  о предоставлении  гарантии  производителя  данного

товара и к сроку действия такой гарантии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11) Требования  при  размещении  заказов  на  поставку  новых  машин

и оборудования:

     11.1) требование  о предоставлении  гарантии  производителя  данного

товара и к сроку  действия такой гарантии  в случае размещения заказов на

поставки новых машин и оборудования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предоставление такой гарантии осуществляется вместе с товаром.

     11.2) требование  о  предоставлении  гарантии  поставщика  на данный

товар и к сроку действия такой гарантии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- предоставление гарантии осуществляется вместе с товаром;

- срок действия  такой  гарантии  должен быть не менее чем  срок действия

гарантии производителя данного товара.

     12) Место  доставки  поставляемых товаров,  место  выполнения работ,

место оказания услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13) Сроки поставок товаров, выполнения работ, оказания услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14) Сведения  о  включенных (невключенных)  в цену  товаров,  работ,

услуг расходах,  в том числе расходах  на перевозку,  страхование, уплату

таможенных пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15) Максимальная  цена  контракта  и обоснование  максимальной  цены

контракта   в   соответствии   с   положениями   статьи 19.1   настоящего

Федерального закона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16) Срок  и  условия  оплаты  поставок  товаров,  выполнения  работ,

оказания услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17) Срок  подписания  победителем  в  проведении  запроса  котировок

контракта со дня подписания  протокола рассмотрения и оценки котировочных

заявок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18) Размещение    муниципального    заказа   у    субъектов   малого

предпринимательства  в соответствии  с требованиями  ст. 15  Федерального

закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ  "О размещении заказов  на поставки товаров,

выполнение  работ,  оказание услуг  для  государственных  и муниципальных

нужд" (да/нет): ________________________________________________________.

     19) Установлено   требование   об   отсутствии   в   предусмотренном

Федеральным  законом  от  21.07.2005  N 94-ФЗ "О  размещении  заказов  на

поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг  для государственных и

муниципальных  нужд"  реестре  недобросовестных  поставщиков  сведений об

участниках размещения заказа (да/нет): _________________________________.

     По  всем   вопросам,  связанным  с  условиями   проведения   запроса

котировок, просьба обращаться по адресу: _______________________________.

                                            Ф.И.О. ответственного лица

     Тел./факс: ______________

     e-mail: ________________.

     Заявка  на  размещение  заказа  подается  в уполномоченный  орган по

размещению  заказов  муниципального  образования  город  Ноябрьск  как  в

письменной, так и в электронной форме.

     К заявке, в  обязательном порядке, Заказчик  предоставляет следующие

документы (также в печатном и электронном варианте):

     - документы, на  которые Заказчик ссылается  в заявке (спецификации,

дефектные ведомости, сметы и т.д.) - на __________ л.;

     - проект муниципального контракта - на __________ л.

СОГЛАСОВАНО:

Заместитель главы администрации               ___________________________

(курирующий деятельность                           (подпись, Ф.И.О.)

муниципального заказчика)

Подписи:

Руководитель                                  ___________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                   М.П.

Главный бухгалтер                             ___________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель                     ___________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)