Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
муниципального
образования г. Надым
от 25 октября 2011 г. N 306

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление доступа к справочно-поисковому аппарату

                         библиотек, базам данных

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место жительства (регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

4. Контактная информация:

_________________________________________________________________________

                  (телефон сотовый, домашний; е-mail)

Прошу  предоставить  доступ к  справочно-поисковому  аппарату  библиотек,

базам данных ____________________________________________________________

                                   (дата, время)

_________________ 20___ г.

     (дата)