Приложение 4. Заявление

Приложение 4

       (утв. постановлением Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 2 декабря 2011 г. N 24/165-5)

                                      В участковую избирательную комиссию

                                      избирательного участка N____

                                      от ________________________________

                                             фамилия, имя, отчество,

                                      ___________________________________

                                                  дата рождения

                                      паспорт ___________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                заявление.

     Прошу включить  меня в список  избирателей на избирательном  участке

N ___, образованном для проведения выборов депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва. Регистрации по

месту жительства в пределах Российской Федерации не имею.

Дата                                              Подпись