Приложение 1. Открепительное удостоверение

Приложение 1

                        Дополнительные выборы

 депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

      пятого созыва по Губкинскому одномандатному избирательному

                    округу N 10 4 марта 2012 года

     (утв. постановлением Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого

         автономного округа от 21 декабря 2011 г. N 27/180-5)

                  ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 000

     Гражданин Российской Федерации ____________________________________,

                                          (фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в   список избирателей  на  избирательном участке N _____

(______________________________________________________________________),

              (адрес участковой избирательной комиссии)*

образованном на территории ______________________________________________

                    (наименование муниципального образования** и субъекта

________________________________________________________________________,

     Российской Федерации, номер и (или) наименование одномандатного

                          избирательного округа)

получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет  право принять

участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет

находиться в день голосования.

__________________________________________________

Председатель (заместитель председателя, секретарь

или член комиссии)

_____________________________________________

           (наименование комиссии)

               М.П.                        _________ ____________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

                                            "___" _____________ 2011 г.

                              (Дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в

день голосования.

     Примечание    (в    тексте    открепительного    удостоверения    не

воспроизводится):

     *  В  данной  графе  указываются  наименование  улицы,  номер дома и

наименование населенного пункта.

     **  В  случае,  если  избирательный  участок находится на территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.